Nederland is getroffen door een epidemie. De ziekte is niet dodelijk en krijgt daarom niet genoeg aandacht. Mensen aanvaarden insurancitis net als verkoudheid. Er is toch geen kruid tegen gewassen. Intussen bemoeilijkt het hun leven, verpest de arbeidsvreugde en de efficiëntie van werkers in de zorg professie, bewerkstelligt een ononderbroken stijging van zorgkosten (1) en tast de zorg zelf aan.
Problemen die onoplosbaar lijken, trekken mij aan. Ik denk dat er een gen is voor fundamenteel onderzoek, dat bij mij is te activeren met "daaraan is toch niets te doen". Ik wil dan tenminste begrijpen waarom er niets aan te doen is. Zo kom ik tot een aanbeveling, die de insurancitis kwaal uit de wereld helpt, of in elk geval sterk reduceert: individualisering van de betrekkingen tussen cliënten en verzorgers en instelling van een verzekeringssysteem dat alleen aan het publiek verantwoordelijk is.

Paradox

Hoe komt het dat wij zorgverzekeraars verwelkomen, terwijl wij weten dat zij willen verdienen aan onze zorg?
Denkend over die vraag komt onmiddellijk een simpel antwoord op. Vrijwel iedereen heeft ooit te maken gehad met een ongeval of pech, waartegen men verzekerd dacht te zijn, maar waarbij bleek dat juist in dat geval de verzekeraar weigert te betalen. Een conclusie ligt voor de hand: verzekeraars hebben een hekel aan betalen. Zij zullen de kosten van de zorg proberen te drukken. Dat is fijn, want wij willen wel zorg, maar liefst tegen zo laag mogelijke kosten. Dus zijn verzekeraars onze bondgenoten.
Die conclusie is grondig mis. Verzekeraars willen dolgraag betalen, maar alleen voor risico's die in de premie zijn verdisconteerd. Dat is de kern van hun bedrijf. Het verschil tussen de premieopbrengst en de vergoede kosten is hun winst. Die winst neemt toe naarmate er meer risico's zijn om te verzekeren en in het verzekeringsvak leert men hoe daarvoor de premie te berekenen. Hoe meer omzet, hoe meer winst en daarom gaat het in het verzekeringswezen.
Onze bondgenoot, die de kosten van onze gezondheidszorg betaalt, is tevens onze vijand die belang heeft bij kostenverhoging.

Goed bezien is het een veel voorkomende paradox voor de mensheid. Een schaker die wil excelleren, heeft tegenstanders nodig, die in schaken uitblinken. Als hij van mij wint, haalt hij de kranten niet, maar wanneer hij de vorige wereldkampioen verslaat, wordt hij gevierd. Elke sportsman behoeft andere sporters die goed presteren om te tonen dat zijn prestaties echt iets betekenen. Wat voor pret zouden AJAX supporters hebben, als er geen Feijenoord of PSV was om over te zegevieren?
Een leger, een departement van defensie, de wapenindustrie en alle civiele bedrijven die producten aan de sector leveren, hebben belang bij het bestaan van een vijand. Zonder vijand is de bevolking niet bereid voor verdediging te betalen. Dan drogen de verdiensten van de leveranciers op. De banen in de sector verdwijnen net als de promotiekansen voor de 'leidinggevenden'. De defensiespecialisten in de politiek moeten een ander veld van eer zoeken dat al door de concurrentie behapt blijkt te worden. Kortom zonder vijand is het voor alle betrokkenen kommer en kwel.
Het is een paradox omdat je nergens ferventer bestrijders van de vijand vindt dan juist bij deze groep. De vijand is hun bestaansrecht!

Net zoals defensie ritselt van de vijandhaters, zijn er bij de verzekeraars velen die met hun volle inzet trachten de ziekte- en andere zorgkosten te drukken. Dat is goed voor de winst. Bij defensie doet men niets liever dan met superieure kracht de vijand ontmoedigen, zodat het wapentuig ongebruikt blijft. Toch heeft het systeem waarin zij werken een vijand nodig om hun bestaan te rechtvaardigen. Verzekeraars hebben zorgkosten nodig om premie te kunnen heffen en winst te vergaren. En bovenal stijgende kosten om de winst te vergroten. Zorgkosten zijn de reden van hun bestaan.
Dat wij dus niets van hen mogen verwachten op het gebied van verlaging van zorgkosten spreekt vanzelf. Het is net als met de kosten van vijandige defensie-systemen, die elkaar proberen te overtroeven. Zodra in Rusland een snoeverige Poetin een raket van stal haalt, of een Chinees een onbewoond eiland in zee kraakt, klinkt de roep om meer geld voor de strijdkrachten. Een beweging die bij de vijand niet onopgemerkt blijft, hoezeer die ook onze kracht verfoeit. Hij doet er daarom maar weer een schepje op.
Defensie en zorg in het huidige systeem zijn dus beiden net als de sport behept met de paradox van een vijand die een bondgenoot is. (Bij elkaar beslaan ze een groot deel van de menselijke activiteit. Bovendien vermoed ik, dat er ook in ons onderwijs en de wetenschapsbeoefening soortgelijke paradoxen bestaan, maar die blijven hier verder buiten beschouwing.)

Narigheid

De kosten van de zorg laat ik voorlopig even rusten. Ik bepaal mij eerst tot de nevengevolgen van de paradox, die de zorg zelf aantasten.
Omdat ons publieke systeem zich verzet tegen te snelle premieverhoging moeten de verzekeraars de omvang van de uitkeringen in de hand kunnen houden. Dat beseffend kregen zij bevoegdheden, die hen daartoe in staat stellen. Die betekenen een verlies aan bevoegdheden van artsen, verplegers, apothekers en de overige professionals in de zorg. Verzekeraars hebben verantwoordelijkheden gekregen, waarvoor al een goed werkend systeem bestond. Dat leidt tot botsingen.

De zorg zelf is een uiterst gecompliceerd systeem met talloze specialismen waarvoor allemaal verschillende kundigheden zijn vereist. Verzekeren is daarbij vergeleken vrij simpel. Om nu de nieuwe verantwoordelijkheden en de controle te kunnen uitoefenen groeit de toezicht houdende staf van de verzekeraars. Die tracht de werkelijkheid van de zorg in overzichtelijke categorieën te vatten en vaardigt daarvoor regels uit, waaraan de verzorgers zich moeten houden. De verzekeraars staan zelf ook weer onder toezicht en doen dus hun best de regels zo te maken, dat ze waterdicht zijn, wat ze niet eenvoudiger maakt. De uniformiteit van de regels wringt natuurlijk op alle punten met de diversiteit van het zorgsysteem. Met het gevolg dat de uitvoerders van die zorg zich in de vreemdste bochten moeten wringen om aan de eisen te voldoen. Zij en patiënten of cliënten zijn het slachtoffer.
Mijn vaste bloedprikster begroet mij met "goedemorgen meneer Le Pair", waarna ze de gegevens van mijn rijbewijs en verzekeringspas gaat overschrijven op een papier. Dat moet van de verzekering, want er moet gelegitimeerd worden. Het bloed afnemen zelf kost minder tijd.
Mijn apotheek, met langjarige medewerkers, die altijd klaar stonden om te helpen en die overal raad op wisten, maken nu ruzie met de klant die een geneesmiddel komt afhalen dat hij al jaren gebruikt, maar alleen als zijn kwaal dat nodig maakt. De vorige keer, dat hij voor het spul kwam, was meer dan een jaar geleden. Zijn laatste pil nam hij deze week. De assistente geeft hem het gevraagde en legt à € 6,36 het gebruik uit, compleet met twee A4-tjes medicijnwijsheid. De klant heeft aan de uitleg geen behoefte. Die weet dat het geld kost. De assistente houdt vol. Het moet van de verzekering.
Bij het bezoek aan een arts ervaren patiënten tot hun verbazing dat de dokter het drukker heeft met zijn computer dan met hen en hun klacht. Indien je de dokter daarop aanspreekt, gaat een beerput van ergernissen open. "Wij moeten dit; wij moeten dat... ; de verzekering wil... en dat mogen wij tegenwoordig niet..." Mij overkomt het regelmatig dat ik met zelfmedelijden vanwege een aandoening binnenkom en vertrek met louter medelijden voor mijn dokter en haar worsteling met de verzekering. Zij is gelukkig een dokter van voor de revolutie, die tussen de bedrijven door kans ziet ook mijn aandoening te verhelpen. Maar op den duur komen er natuurlijk artsen die met het nieuwe systeem vertrouwd zijn en die weten - misschien al wel leren op de universiteit - dat voorschriften van de administratie belangrijker zijn dan de patiënt. Per slot geldt immers, wiens brood men eet, wiens toon men zingt.
Het verkrijgen van een enkel simpel antihistamine pilletje na een neusoperatie, waarvoor je één dag in het ziekenhuis verblijft, kost de verpleger, die het spul aanraadt, meer dan een half uur omdat hij 'niet bevoegd is' het ding zelf te geven. De zoektocht naar de wel bevoegde, die daartoe een recept moet afgeven - iets waarover hij zelf zucht en moppert - kost het zorgsysteem dus meer dan een half uur verpleegtijd.

Cliënt en patiënt nemen alleen het topje van de ijsberg waar. Je moet in het systeem zelf duiken om een goede indruk te krijgen van de administratieve last, die de zorg op zijn nek heeft gekregen (2). De zorgverleners zelf hadden dat als eersten door. Zij namen hun maatregelen. Helaas... Die maatregelen bestonden uit het inhuren van administratieve assistentie die weerwoord aan de verzekeraars moest geven. Er kwamen verzwaarde ziekenhuisbesturen, lees bestuurskundigen, ex-politici en zakenmensen van formaat, meestal zonder kennis van de activiteiten waarvoor zij de verantwoordelijkheid dragen. Vaak zijn ze drukker met het vergroten van macht en invloed door ziekenhuis fusie bijvoorbeeld of met doen verrijzen van indrukwekkende gebouwen dan met het welzijn van de clientèle. Het gevolg is, dat voor alles wat vroeger cliënt en verzorger samen regelden nu twee echelons, beide onbekend met de zaak waarom het gaat, verantwoordelijk zijn. En wee, de gene die hulp behoeft, wanneer beide administratieve kolossen het ook nog eens niet snel eens kunnen worden. Je buurman klaagt bijvoorbeeld dat hij drie maanden moet wachten voor hij in het ziekenhuis terecht kan met zijn kwaal. Bij jou doen zich dezelfde symptomen voor, jij gaat naar het zelfde ziekenhuis en je wordt nog diezelfde week opgenomen en behandeld. Er was geen verschil in urgentie, beschikbaarheid van de dokter, of ernst van de kwaal. Alleen ziekenhuis hotemetoten waren het toevallig eens geworden met die van jouw verzekering en niet met die van de buurman.
Kortom, wie kennis wil nemen van de veelsoortige manieren waarop het huidige 'marktgedreven' verzekeringssysteem de zorg hindert, opzadelt met tijdrovende administratie en de kosten opdrijft, hoeft de krant maar op te slaan.

Ontsnappen aan de paradox

Paradoxen zijn moeilijk te omzeilen. Moeilijk, maar niet onmogelijk. Indien we ze onverkort laten bestaan, leiden ze op den duur tot catastrofes. In het belang van ons aller gezondheid en de arbeidsvreugde van ieder die in de zorg werkt, moeten we de insurancitis paradox te lijf. Het is fout de verantwoordelijkheid te leggen bij spelers die maar één echt belang hebben: winst maken. Vooral de gedachte zo de kosten beter te kunnen beheersen is verkeerd, omdat omzet vergroten nu eenmaal een beproefde methode is van winstverhoging. Concurrentie helpt niet, als alle verzekeraars samen hetzelfde belang hebben. Ze hoeven geen verboden kartel te vormen. Ze weten het allemaal van elkaar, net zo goed of beter dan ik. Elke maatregel van een verzekeraar die een kostenvoordeel betekent, is een marginale winstbijdrage. De echte groei van zijn negotie komt van hogere premies van meer en duurdere zorg. Dat is hun aller belang.

Wat dan wel, indien wij individuen collectief willen beschermen tegen ondragelijke zorgkosten en de administratieve last (= zorgkosten, die niet aan de zorg bijdragen) zo klein mogelijk willen houden?
In de eerste plaats moet daarvoor een verzekeringssysteem in het leven worden geroepen onder een verantwoordelijke autoriteit (bestuur), die aan het publiek verantwoording schuldig is, niet aan geldschieters. Het persoonlijk inkomen van die autoriteit mag niet afhangen van de omzet. Winst maken mag geen doel zijn. Winst en verlies moeten elkaar in evenwicht houden en eventueel tot premiebijstelling leiden.
Het is, dunkt mij, niet nodig andere zorg- of aanvullende verzekeringen te verbieden. Het publiek zoekt zelf wel uit wie en voor wat ze vertrouwen schenken.
En in de tweede plaats moeten de zorgverleners hun zaken met de cliënt regelen, niet buiten de cliënt om met een onpersoonlijke verzekeringsinstantie. De voorschriften voor behandeling en methoden moeten zo veranderen dat de vakmensen, artsen, verplegers, en al die andere zorgverleners zelf de verantwoordelijkheid terugkrijgen voor hun werk. Dat is een eis van doeltreffendheid en een manier om van veel administratieve last en kosten af te komen.
Men kan tegenwerpen dat dan het zorgsysteem zelf een gezamenlijk belang heeft bij omzetgroei. Waren niet enkele artsen die zich met hoge tarieven onbehoorlijk verrijkten een belangrijke emotionele aanleiding destijds om van systeem te veranderen? Er zijn twee overwegende argumenten, die dit bezwaar reduceren zo niet wegnemen.
In de eerste plaats is de stijging van de zorgkosten na de insurancitis epidemie niet verminderd. Die ging gewoon door. Er kwam ook een dubbele kostenpost bij, die van de toegenomen administratieve rompslomp en die van omzetsturing door professionele geldverdieners. Dus in plaats van vergoeding voor echte zorgtaken, vergoeding voor parasitaire diensten en geld-met-geldverdieners.
In de tweede plaats is er de psychologie bij de directe relatie cliënt-zorgverlener. Het is veel gemakkelijker een te hoge rekening te sturen aan een onpersoonlijke administratieve instantie dan aan degene met wie men oog in oog staat. Zeker als die laatste de mogelijkheid heeft zijn klandizie te staken en naar een ander te gaan en als de administrator regels heeft gemaakt, die er toe uitnodigen ook zaken in rekening te brengen die helemaal niet aan de orde waren. Denk maar aan de apothekers-begeleiding!

Omdat de gezamenlijke publieke premiebetaling aan de verzekeraars groter is dan de kosten van de risico's die zij dekken, is het een publiek belang alleen risico's te verzekeren, die bij pech tot ondraagbare schade leiden. In dat licht is het goed een bepaalde categorie schadeclaims slechts voor een deel door de nieuwe verzekeringsautoriteit te laten vergoeden. De cliënt deelt betaalbaar in het risico en heeft dan een direct belang bij kostenverlaging dat hij in zijn betrekking met de zorgverlener zal laten meewegen. Voor echt grote bedragen zoals ziekenhuiskosten die uitgaan boven die van poliklinische hulp of dure medicijnen, kan de korting op de vergoeding van de verzekering achterwege blijven. Die zijn de moeite waard voor de verzekeraar om bij twijfel aan een nader onderzoek te onderwerpen.

Aanvulling of alternatief?

Dit bericht ontketende een vloed van instemmende reacties. De meesten klaagden slechts dat de rol van de overheid, die de verzekeraars te veel macht gaf, onderbelicht bleef.
Eén echter, afkomstig van Carel v.d. Poel bevatte de suggestie alle medische behandelaars in loondienst te nemen. (De zorg is meer dan alleen die subgroep, maar het is wel een groot, toonzettend deel.) Wij zouden het zo moeten inrichten, dat de beroepstrots en kwaliteit van werken tot zijn recht komt. Dat wil zeggen bevorderd, bevestigd en vooral bekend gemaakt. Niet via papieren kwaliteitssystemen. Er moet nadruk komen op trots op het vak en bewondering van hen die de vruchten plukken. Dat is een bijna vergeten levenscomponent. Die moet gereactiveerd. Het zou heel wat geluk brengen en beter werken dan financiële bonussen.
Ook deze maatregel voorkomt nodeloos behandelen en omzetvergroten. Het zou het plezier in het werk terugbrengen. Specialisten die er niet tegen kunnen mogen net als bankiers, die niet zonder bonussen kunnen, wat Carel en mij betreft naar het buitenland vertrekken.

Het huidige systeem kwam tot stand - weliswaar met de volle instemming van de verzekeraars - door overheidsingrijpen. Dat is vooral te wijten aan overgevoeligheid voor opgeklopte incidenten. De maatregelen verhogen onnodig de regeldruk en zij leggen de uitvoeringsverantwoordelijkheid bij verkeerde belanghebbenden. (Misschien is het opkloppen van incidenten ook een gevolg van de teloorgang van beroepstrots elders?) Elke reparatie aan het systeem moet in de eerste plaats de bureaucratie terugdringen.

Conclusie

Het is in ons aller belang de insurancitis te bestrijden. Daarmee verbeteren wij de zorg en wij nemen de regeling van de kosten uit de handen van de alleen in geld verdienen geïnteresseerde professionals. Een publiek verzekeringssysteem moet daarom het huidige vervangen of althans een alternatief bieden. Een publiek verzekeringssysteem is alleen bondgenoot, niet tegelijk vijand! En waardering voor vakkundigheid moet hoger op de maatschappelijke ladder.

Nieuwegein,
2015 07 25.
Toevoeging nadien: noot 2.
De § 'Aanvulling of alternatief' is n.a.v.
commentaar toegevoegd op 2015 07 30.