LUI DIE WILLEN BLIJVEN LEVEN LATEN STERVEN OMDAT DE BEHANDELING TE DUUR IS

Sommige geneesmiddelen zijn buitengewoon duur. Meestal gaat het om middelen tegen ziekten die sporadisch voorkomen. Er wordt dan weinig van het middel verkocht. Alle kosten die in voorafgaand onderzoek en ontwikkeling zijn gemaakt moeten dus op die enkele pillen worden verhaald. Verzekeraars die tegen zo'n kostenpost oplopen pruttelen. En er is sprake van het stellen van een grens. Wat is een bepaald leven nog waard? Vaak gaat het ook nog om kortstondige levensverlenging. Het is een ethisch vraagstuk met als loerende toeschouwers de cententellers. Hoe de discussie verder zal verlopen, weten we niet. Maar centen wegen zwaar...
Wij hadden het hier over dure, bestaande, toegelaten middelen. Hoe zit het met middelen die nog niet zijn toegelaten en die mogelijk, of zelfs heel waarschijnlijk levens kunnen redden. Weer speelt het euvel angst voor gevaar. Een nieuw medicijn kan bijwerkingen hebben die gevaarlijk zijn. Dus voorzichtig met toelating. Om die voorzichtigheid gestalte te geven is in Europa en in de Verenigde Staten een overeenkomstig protocol bedacht, dat een bepaalde zekerheid geeft, al is het niet waterdicht. Dat laatste kan ook niet. Maar wat zijn de gevolgen van die toelatingseisen?

Piet Strijkert, hier o.a. bekend als vroeger president van Gist-Brocades, geeft het volgende voorbeeld. Eerst beschrijft hij de gang van zaken bij de toelating:
Na funderend onderzoek volgen proeven op enkele dieren, indien men meent iets veel belovends in handen te hebben. Daarna volgt in overleg met goedkeuringsautoriteiten een fase 1 klinische test op gezonde menselijke vrijwilligers ten einde eventuele toxiteit te detecteren. Slaagt die test dan volgt een 2e fase test op ca. 100 patiënten met een controle- en een placebo groep. Zo'n test is niet goedkoop, maar bij een middel met potentie lukt het ook kleine bedrijven wel het geld daarvoor te vinden, denk aan iets in de orde van 10 miljoen Euro. Bij een succesvol resultaat, minstens zo goed als bestaande middelen, geen toxische ellende enz. eisen de meeste landen een 3e test op 1000 of meer patiënten, regionale spreiding, vaak een hele lijst van bijzondere eisen die met middel en kwaal samenhangen enz. Dit onderzoek is duur, denk aan 100 miljoen of meer. Ook een positief resultaat bij deze grote groep, verzekert niet 100% de afwezigheid van gevaar. Iets wat men eigenlijk beoogt. Mensen verschillen. Het gevolg is dat een zelfde test op 1000 andere mensen andere resultaten, waaronder fatale kan geven, ook als dat in de eerste test niet het geval was. De kosten zijn voor kleine bedrijven prohibitief. Zij moeten de zaak dan overdoen aan een farma-gigant, die wel 100 miljoen kan en wil investeren. Maar die groten hebben een eigen strategie. In legio gevallen komt zo'n middel dan niet beschikbaar, of niet overal.
Zijn voorbeeld is de behandeling van hondsdolheid. Besmette mensen worden direct gevaccineerd met een vaccin dat goedkoop is. Krijgen ze er niet meteen dure antibodies bij, gewonnen uit het bloed van mensen die immuun zijn geworden na een vroegere vaccinatie, dan sterven de meeste gebeten mensen toch. Dit is wat er in armere landen dan ook gebeurt, bv. de vele kinderen in India die door hondsdolle vleermuizen worden gebeten. Crucell heeft een proces ontwikkeld om deze antibodies met een humane cellijn te produceren tegen heel lage kosten en aangetoond dat de werking gelijk is aan die van de dure antibodies. Alleen is, in het huidige systeem, een dure klinische fase 3 nodig voor goedkeuring. Niemand wil dat betalen en zo sterven jaarlijks die 50.000 voornamelijk kinderen in India en elders omdat ze niet gelijktijdig met de vaccinatie, ook deze wel betaalbare, maar niet goedgekeurde antibodies kunnen krijgen.

De klemmende vraag is:

Indien een middel wel is toegelaten nadat het aan de eisen van fase 3 voldoet en goedkeuring wordt verleend, blijft de fabrikant - niet de goedkeuringsinstantie - verantwoordelijk voor als er toch in bepaalde gevallen bijwerking is met slachtoffers. Een navrant gevolg van de regelgeving.
Het ernstigste gevolg van de bestaande toelatingsprocedure is dus dat lijders aan bepaalde kwalen onnodig sterven. En het gaat niet om enkelingen zoals het voorbeeld liet zien.
Een ander aspect is de investering in onderzoek nodig voor toelating. De grootte orde, 100 miljoen, is voor een medicijn dat wereldwijd aan honderden miljoenen mensen zal worden verkocht, geen bezwaar. Mits een fabrikant het 'even kan voorschieten'. Maar een klein bedrijf heeft die mogelijkheid niet. Daardoor blijven er goede middelen onbereikbaar voor hen die ze hard nodig hebben. De fase 3 is dus een ernstige en soms dodelijke rem op innovatie.

Piet bepleit fase 3 te elimineren. Ik steun dat voorstel. Het maakt de introductie van een nieuw geneesmiddel zo'n honderdmiljoen euro goedkoper. Voor sporadische voorkomende kwalen zou het de medicijnprijs een factor 10 of 100 verlagen. In plaats daarvan zou een systeem van voorwaardelijke goedkeuring moeten komen. Gedurende die tijd kunnen artsen dan het middel in overleg met de patiënt voorschrijven. Dat onder de voorwaarde dat er onmiddellijk over wordt gerapporteerd aan fabrikant en aan de toezichthoudende instantie. De rapportage hoeft niet omvangrijk te zijn. Pas bij narigheid komt het op meer bijzonderheden aan. Langs deze weg is een beter inzicht verkrijgbaar van de pre's en cons. Het zal in bepaalde gevallen levens redden. Het kan ook levens kosten. De gebruikers lopen een risico; hetzelfde risico dat de 1000 vrijwilligers in de huidige 3e fase proef lopen. Dat bezwaar moet dunkt ons minder zwaar wegen dan het ontbreken van een levensreddend middel. De behandelende arts moet de patiënt die vrijwilligersrol uitleggen. Die kan, indien hij wil, van deelname aan het proeftraject afzien. Wat is daaraan zo anders dan een bedrijf eerst zelf die 1000 patiënten te laten zoeken? En vervolgens alles inclusief de behandeling, de nazorg en de kosten die toelating meebrengt te laten betalen! Het middel komt eerder ter beschikking en bij goede uitvoering is het risico hetzelfde mits de toelatingsautoriteit na ontvangst van 1000 rapporten met een onacceptabel hoog percentage narigheid, de voorlopige toelating afbreekt.

De gedachte ligt voor de hand en de vraag is, waarom die oplossing nog niet is gekozen? Er zijn dus argumenten en, of, belangen die zich daartegen verzetten.
In de eerste plaats verzetten de huidige goedkeuringsautoriteiten zich. (Mensen zouden hun baan verliezen.) Die tegenstand is niet te veronachtzamen. Dat zijn de mensen aan wie een Minister in eerste instantie vraagt of het een verstandige maatregel is? Ook de grote farmabedrijven zijn tegen. De huidige gang van zaken houdt de concurrentie van nieuwkomers af. Zij hebben hun lobby mechanismen om de belangen van 'de bedrijfstak' te verdedigen.
Alleen kleine bedrijven en patiëntenorganisaties zijn voorstander. Vooralsnog legt dat niet voldoende gewicht in de schaal.

Nieuwegein,
2013 09 19.